Que vous rembourse votre complémentaire santé ?


Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire.


>  Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :
- une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
- un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %).
La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.
Dans quelques cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité. C’est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des  lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés.
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement.
Le ticket modérateur et le dépassement peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prises en charge.

> Le remboursement de votre complémentaire santé

Ce schéma permet de comprendre la différence entre vos dépenses réelles, ce que couvre l‘assurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser, et ce qui peut rester à votre charge. Les dépassements figurant dans ce schéma n’existent
pas systématiquement. La dépense réelle est alors égale à la base de remboursement.

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Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement.


Source : Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire


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